통합 암치료 지지 시스템 - 삶의질 평가 및 활용

과제명: 통합의학적 치료 및 관리시스템 개발과 활용
      - 암질환을 중심으로 -              블로그 필자

적용하려는 치료기술의 단계
1) 검사 및 평가도구들을 선정하고, 의과/한의과적 해석과 연관성을 공유한다.(그림2-1-1)
2) 암 주변환경의 개선과 기능의학적 불균형 평가 및 개선 
   기능의학적 불균형 (그림-5),   암 주변환경 (그림-6)
3) 암치료의 부작용 평가 및 통합의학적 치료
4) 삶의질 평가 및 활용 - QoL-평가 및 각 부분(Domain)별 개선방안을 적용하는 통합의료 서비스 제시
5) 생활습관 평가 및 중재 방법 연구


4) 삶의질(QoL) 평가 및 활용 

- "QoL"은 통합의학 영역에서 keyword 이다. 임상에서 QoL을 평가하면 어떤 이점이 있는가?
 (1) 환자의 QoL을 비교적 수치화된 자료를 얻을 수 있다.
 (2) 환자의 속마음과 성향 및 문제점을 쉽게 파악 -> CAMP 치료 자료로 이용 가능하다.
 (3) QoL치료를 구체적(Domain별)으로 시작할 수 있다.
 (4) QoL과 밀접한 관련성이 있는 TLC(therapeutic Life-style Change)에서 기본이 된다.
   * CAMP = Complemantary Alternative Medicine Program

(그림2-4-1) 삶의질 평가 입력 화면 (FACT-G)

4)-1. 삶의질 평가의 필요성
(1) 환자의 Needs 
    - IM은 환자 중심적 성향의 의학. IM=Integrative Medicine(통합의학)
    - 치료영역에서 QoL선호도 증가.
     1) 통합의학, 보완의학에 관심도 증가(54~74%)
     2) 암진단후 시기에 따른 치료방법의 선호도 변화- (전남권 암요양병원 설문조사 n = 143)
       진행암 진단시 - 현대의학: CAM치료 = 36: 54% 
       암불치판정후 의료진이 어떠한 치료도 권고하지 않을 경우 
        -  현대의학: CAM치료: 호스피스: 모르겠다 = 11 : 68% : 11 : 10

  (2) WHO 권고 - 만성질환, 특히 암에서는 양적평가 외에 "QoL"을 평가하도록 권고.
     암환자 치료시 검사/평가: 양적 -> 질적 -> 다면적(WHO)
     1)양적: 영상자료(CT,MR),암표식자, 이학적 소견들
     2)증상: 다소 주관적이나 객관화를 위해 다양한 평가도구가 있다.
             암의Triad증상: 피로(BFI-K), 통증(NRS,BPI-K,K-CPAT, 식욕부진(INV)
             불안우울(HDAS-K), 수면의질(PSQI)
     3)QoL : 질적, 주관적, 다차원적(신체증상,정서,기능,사회/가족관계), 영적
  (3)통합의학이 증거기반 연구에 어려움이 있고, 또 효과의 논란속에 
     QoL-치료나 QoL-평가 관련 연구는 의미가 있다.

 * 현대의학에서도 QoL개선을 위한 노력 
   (1) 약의 발달 - Happy drug, 특히 통증약(패치 등)
   (2) 완화적 수술.중재(intervention) - 신경절차단술, stent(위장관,담도,요로계)
   (3) 완화적 항암치료 - 항암치료에 잘 듣는 암
   (4) 완화적 방사선치료 - 척추전이, 뇌전이(GKS)

 * QoL-개선 vs SR - 증가 될까? 관점에 따른 차이
 * 현대의학에서 QoL개선은 SR증가에 더 긍정적 기대
   통합의학에서 QoL개선은 SR증가에 긍정적인 가설은 가능하나 연구는 미흡한 실정
   완화의학에서 QoL개선은 더 중요하나, SR에는 별 차이없다 - 예.마약성진통제, 말기진정

* 암환자 삶의질을 측정하기 위해서는 "신뢰도(Reliability)"와 "타당도(Validity)"가 수립된 측정도구가 필요하다.  아직 학문간, 학자간, 연구/임상가 사이에 국제적으로 합의된 표준화된 정의가 없는 실태이지만 
   (1) 암환자 삶의질은 신체, 정신, 사회 등 다차원적 구조로 이루어져 있고, 
   (2) 이는 환자에 의해 평가되는 주관성을 가지고 있으며, 
   (3) 변화하는 특성이 있다는 속성에 합의가 이루어진 상태이다
       (King, Haberman, & Berry, 1997; Lee et al.,2002).

4)-2. Ca-QoL Tool(암환자 삶의질 평가도구) 비교
암환자 삶의질에 대해 일치된 속성들을 바탕으로 국외에서 개발된 대표적인 암환자 삶의질 측정도구로 많이 사용되는 것은 크게 2가지가 있고, 이들 모두 위원회를 중심으로 버젼업되고 있다.
  (1) 미국문화권을 중심으로 사용되는 FACT-G(Cella, 1997)와 
  (2) 유럽문화권을 중심으로 사용되는 EORTC QLQ-C30(Aaronson et al., 1993) 
  (3) 국내에서 개발된 C-QoL - 버젼업(Version-up)되지 못하고 있다. (2007 이은현)
 
암환자를 위한 삶의질 평가도구 및 비교 (블로그 필자 요약)

	FACT-G	EQ-C30	*C-QoL
1. 출처         committee   version	미국 www.facit.org    4	유럽         www.eortic.be       3	한국(이은현)  ?  ?
2. 항목수     .점수범위   .하위분류	27      0 ~ 108           4         신체(4)      사회(7)      정서(6)      기능(7)	30         0 ~ 96             3        전반(2)        기능          증상(8)	21          0 ~ 84           5   신체증상(6)         정서       사회       인지      복원력
3. 척도(Likert)   척도배열   문항배열	5 Irregular group	4~7 Regular random	5 Irregular group
4. 신뢰도  . 타당도	국외/국내 국외/국내	국외/국내 국외/국내	국내 국내
5. 사용권한	승인/구입	승인/구입	승인/?
6. 계산방식             총점         백분위환산    missing data보정	Ok Ok Ok	Ok Ok Ok	Ok Ok ?

 *C-Qol: J Korean Acad Nurs Vol.37  No.3, 324-333, April, 2007. 이은현

 

 

4)-3. QoL-Tool의 의학적 연구 형태
1) 임상적 고찰 - 인구학적 변수(나이,성,직업,경제수준,결혼여부, 
                 질병관련 변수(암시기,다양한 증상,치료진행상태, 등)
                 병행 치료 변수들
   -> 위험인자 분석 및 영향을 미치는 관련 요소등 추정할 수 있다.
   -> 결과 변수: QoL총점
               
 2) 치료방법의 평가 - 의학적 치료 및 많은 CAM관련 치료의 평가
   (1) 치료전후 비교 평가(controlled or uncontrolled)
   (2) RCT, 이중맹검 평가
     -> 치료효과의 객관적 판정에 유용
     -> 결과 변수: QoL총점의 전후 비교, QoL-하위구조 점수 비교 (그림4-2)

 3.종적(연속적)평가 연구 - 연구가 부족(암관련 QoL연구의 < 30%)
   QoL의 연속적 평가의 의미
   (1) 평가도구의 "신뢰도(Validity) 판단"에 도움
   (2) 어떠한 치료방법에 대한 지속적(주기적) 평가로 
       그 치료방법의 효과에 대한 신뢰성 더 확신할 수 있고,
       그 치료방법의 또 다른 문제점을 발견할 가능성 있슴
   (3) 치료방법의 "질관리" 평가 및 표준화 평가에 도움
 -> 결과변수: QoL총점 비교, QoL하위구조 점수비교 및 상관관계 연구 가능

* .QoL-Tool 임상적 이용방법을 2가지로 요약하면
  (1)치료효과 판정을 위한 “평가도구”
  (2)치료방법 선택을 위한 "진단도구"

(그림2-4-2) 삶의질 평가(FACT-G)후 분석결과 - 하위 그룹별 점수와 문제사항 체크 

 

4)-4.QoL-Tool를 진료시스템에 적용한 경험과 그 유용성 - 본원 통계자료(5년간)
평가시기 - 입원시, 주기적(1~2개월), 새로운 치료방법을 적용할 때마다,
  전제조건 -
   - 주기적,연속적 평가와 누적된 자료의 일관성이 전제되어야 함.
   - 진료진(의사,간호사)과 CAM-프로그램 진행자 간 정보 공유가 필요하나. 
   - 개인정보 보호 문제 해결에 대한 안전장치 확보 필요.
    => 결과변수: QoL총점 비교, QoL하위구조 점수비교 
   
의미 및 유용성
 (1) 환자(주로 입원환자)의 "다차원 평가"에 도움 
     - 평가도구의 선택에 따라 얻는 정보는 조금씩 달라질 수 있다.
 (2) 개인면담(1:1)시 효율적인 자료로 활용 
     - QoL에 관계되는 신체증상 이외에 정서/사회/기능적인 부분까지
       cf-정서,사회적 부분의 QoL 항목들은 간과하기 쉽다.
 (3) 그룹면담(1:다),그룹치료,그룹 프로그램 진행시, 대상환자검색 가능.
     - 그룹면담/토론/경험/치료의 장점을 더 살릴수 있고, 
       또 그룹치료의 효과판정에 도움.
 (4) 어떠한 CAMP가 QoL하위구조 요소(증상,정서)에 미치는 영향을 판단할 수 있어
     반대로 QoL평가후 QoL하위구조 QoL개선을 위해서 어떤 CAMP을 적용할 것인가? 역적용 가능
 (5) 축적된 자료의 다양한 분석으로 
      -> 환자치료의 다양한 중재 자료로 활용,
      -> 병원내 진료 서비스의 질 향상에 도움.
      => 요양병원 인증 평가 방식의 변화(구조->과정->결과)
           에 능동적으로 대처하는 것.
 (6) 장기적 관점에서 QoL과 SR간의 연관성 연구에 기대. 
     - 아직 연구는 부족하고, 매우 긍정적 가설만 있슴.

 

본원 삶의질 FACT-G 평가결과 및 활용 (n=594 )

 (1) 본원 QoL점수   평균값 = 64.1% +/- 14 (n=  594, 본원) 

      국내암환자 QoL 평균값 = 51.4% +/- 16 (n=   94,완화의학회지)

      외국 FACT-G    평균값 = 74.1% +/- 15 (n= 2253,www.fact.org)

      * 본원 FACT-G 자료 신뢰도: Cronbach-alpha = 0.65

  (2) 2개월 자료 비교:

      - QoL점수가 5%이상 감소한 환자

      - 각 구성요소 점수가 10%이상 감소한 환자 추출

  (3) 개인대상: 전반적QoL 변화와 구성요소(신체,감정,사회,기능)의 변화를 관찰- 종적연구

      -> 1:1 면담자료 활용 및 중재방법 선택의 자료로 활용

       * 정서,사회,기능적 구성요소중 증상/소견/마음상태 등을 알 수 있었슴

        (ex.수면, 불안, 가족지지 및 죽음에 대한 생각 등)

   (4) 그룹대상: 구성요소중 QoL을 현저히 떨어뜨리는 항목을 가진 환자들의 추출

      -> 1:다 면담 및 CAMP 선택 및 CAM-프로그램 운영자간 상의

  (결론) 외국에 비해 낮고, 개인별 연속적 평가관찰, 분석결과에 따른 집단치료에 이용 유효

  * 설문지 응답율: 95%     전체 항목 응답율: 90%

     하위구조 평균 응답율: 90% - FACT-G missing date 처리방법에 준해 scoring

 

 

* 상기 도구에 대한 자료를 구축할려면 - 설문 평가도구 자료관리/분석 프로그램 이용

 - https://blog.daum.net/best1dr/7495711